מאת: ד”ר דרור דיקר, מנהל מחלקה פנימית ומרכז רב תחומי לטיפול בעודף משקל, בי”ח השרון, המרכז הרפואי רבין, פ”ת: יו”ר החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר
שיעור הימצאות ההשמנה (BMI מעל 30 ק”ג/מטר2) בקרב בני 20-17 בישראל עמד בשנת 2013 על 24.1% וכך גם בשנת 2014. נתון נוסף מדו״ח ה-OECD מדבר על 27% מהאוכלוסיה הבוגרת בישראל שמוגדרים כבעלי עודף משקל, או שמני יתר. שיעור ההשמנה באוכלוסיות המוחלשות גבוה יותר ועומד על 36%. במקביל, שיעור הסוכרת בקרב בני 18 ומעלה עלה מ-9.58% ל-9.71%, בהתאמה (1). שיעורים אלה מדגישים את השכיחות הגבוהה, החומרה והקשר שבין שתי מחלות אלו במדינת ישראל.
השמנה הוכרה כמחלה על ידי גופים מקצועיים רבים בעולם. יחד עם זאת מחקרים מראים כי כ-70% מהאנשים החיים עם השמנה לוקים במחלה המטבולית של ההשמנה (2). לאור זאת, מקובל לראות במחלת ההשמנה בסיס להפרעות במספר תחומיי חיים: הפרעה מטבולית, נפשית, גידולית, תפקודית וכספית.
בסקירה זו נתמקד בכמה תובנות החדשות הנוגעות להפרעה המטבולית שמחלת ההשמנה מייצרת. אולם ללא ספק, שאר ההשפעות המוזכרות לעיל מביאות להפרעה קשה בשאר תחומי החיים של האדם השמן ודורשות התייחסות נפרדת וייחודית.
השמנות ולא השמנה
בעוד שנהגנו לחשוב כי השמנה היא מחלה אחת עם טיפול אחיד, הרי שהתפישה כיום מבינה כי קיימים מנגנונים חולניים שונים ורבים המביאים לתוצאה סופית זהה של אגירת שומן מוגברת בתאי השומן – מה שמוביל להתפתחות תהליכי דלקת רקמתית ומערכתית בגוף השמן.
באחרונה פרסם פרופ’ לי קפלן מאוניברסית הרוורד כי קיימים כ-59 סוגים של השמנה (3). יחסי הגומלין בין הגנטיקה הסביבה והביולוגיה של האדם הם שיקבעו איזה סוג של השמנה הוא יבטא ולאיזו תחלואה תוביל השמנה זו.
התפתחות דרמטית בהבנת חשיבותה של ההתאמה התזונתית האישית חלה עם פרסום מחקריהם של פרופ’ סגל, פרופ’ אלינב, פרופ’ הלפרין וחבריהם (5). במחקרים אלה הודגמה שונות רבה בתגובת ערכי הסוכר לאחר הארוחה אצל נבדקים שקיבלו ארוחות זהות.
התגובתיות השונה לתזונה אחידה שנצפתה במחקרים השונים מבססת את אי היכולת להתוות המלצה תזונתית אחידה ואת השונות בין פרטים שונים באוכלוסיה בתגובה לתזונה – ומכאן השונות בתחלואת ההשמנה.
הקשר בין השמנה, סוכרת והמיקרוביום של החולה הוא נושא מסעיר ומרתק הנחקר רבות לאחרונה. אין מטרת סקירה זו להרחיב בנושא זה אולם תוצאות מחקרים בחיות מעבדה ובבני אדם מדגימות כי הסוג, המגוון והשונות של חיידקי המעי הם שיקבעו את היכולת של הפרטים באוכלוסיה לשמר, להעלות או להפחית את משקלם במהלך החיים ואף לאחר ניתוחים בריאטריים.
מחלת רקמת השומן כמחלה מערכתית
מאז שנים רבות תאי השומן נחשבו לתאים “לא פעילים” – אינרטיים, שתפקידם הפיזיולוגי היה כעין מחסן – לאגור שומן במצבי שובע ולשחררו במצבי רעב. אלא שהיום ברור כי תאי השומן, מעבר לתפקידם בשמירה על המאזן האנרגטי של הגוף, הם תאים אנדוקריניים פעילים המפרישים הורמונים, ציטוקינים, פקטורים ואזואקטיביים ופפטידים נוספים. לכן, עלייה באגירת השומן (adiposity) היא בעלת השלכות על טווח רחב של גורמי סיכון קרדיו-מטבוליים רבים, כולל סוכרת.
לאחרונה קיימת ההכרה כי מידת הקשר שבין גורמי הסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית לבין סוכרת איננה תלויה במידת אגירת השומן באופן כולל המבוטאת במידת מסת הגוף, אלא קשורה יותר לפיזור ולתפקוד תאי השומן ברקמות השונות.
נגזרת של תובנה זו היא הממצאים המפתיעים ממחקר בשם SOS שפורסם לאחרונה, המדגימים כי ההפחתה של כ-50% בתמותה הקרדיווסקולרית במעקב של 18 שנה לאחר ניתוחים בריאטריים לא היתה קשורה למידת מסת גוף התחלתית אלא דווקא לרמות האינסולין. ממצא זה בא לחזק את ההנחה כי מחלת ההשמנה איננה קשורה למספר הקילוגרמים אלא לתפקוד ולפיזור רקמת ותאי השומן (10-11).
להשקפתי, עובדות אלו צריכות להוביל אותנו למסקנה כי התחלואה הקשורה לתת תפקוד רקמת השומן היא מחלה מערכתית אשר הימצאה במערכת אחת משליכה ומעידה על הימצאות תחלואה זו במערכות גוף נוספות.
הוכחה להשקפה זו ניתן למצוא בקשר שבין הימצאות רקמת שומן אפיקרדיאלית רבה לבין פיברוזיס כבדי על רקע של כבד שומני. נמצא כי שומן אפיקרדיאלי מעל 6 מ״מ בנבדקים עם כבד שומני קשור לטרשת תת קלינית ולפיברוזיס כבדי משמעותי, גם לאחר נטרול כלל גורמי הסיכון המטבוליים (12). עבודות נוספות מדגימות את הקשר שבין מידת השומן האפיקרדיאלי, מידת השומן הכבדי, הפיברוזיס הכבדי וההפחתה התפקודית של שריר הלב (13).
על רקע התובנות הללו פרסם באחרונה האיגוד האנדוקריני האמריקאי נייר עמדה חשוב וחדשני – ABCD:יADIPOSITY–BASED CHRONIC DISEASE AS A NEW DIAGNOSTIC TERM – הבא להמיר את הגישה הישנה של תפישת ״השמנה״ כמחלה של מידת מסת הגוף במונח רחב הרבה יותר. נייר העמדה הזה מבוסס על תפישת מחלת ההשמנה מנקודת המוצא של מחלת רקמת שומן מערכתית וסיבוכיה, הגישה הטיפולית אליה והתוצא המבוקש.
נייר העמדה הזה מצטרף לקווי המנחה לטיפול בהשמנה המדרגים את חומרת מחלת ההשמנה על פי סיבוכי מחלת ההשמנה ועל פי דירוג זה מוכוון הטיפול במחלה. בכך מבקשים מחברי נייר העמדה לשנות את השיח והמינוח של ״השמנה״ כמקור לסטיגמה ואפליה ולהדגיש את הכרוניות והטיפול הרב מערכתי במחלה על פי סיבוכיה ולא על פי מידת מסת הגוף (14).
עלייה חוזרת במשקל
מניעת העלייה המחודשת במשקל לאחר הפחתת משקל מכוונת היא נושא חשוב הזוכה לתשומת לב מחקרית הולכת וגוברת, וזאת בשל ההכרה בהשפעה החולנית של תהליך זה כפי שהודגם במחקר ״האחיות״ (15).
במחקר הזה נמצא כי העלייה המחודשת במשקל לאחר הפחתה של כ-11 ק״ג במשך כחמישה חודשים, בקרב נשים בגיל הבלות, היתה קשורה לעלייה ברקמת השומן ולהתפתחות גורמי סיכון קרדיו-מטבוליים, ביניהם עמידות לאינסולין, בהשוואה למצבן בטרם החלו בתהליך להפחתת המשקל. ההסברים שניתנו לתופעה זו קשורים לשינויים פיזיולוגיים החלים במהלך הפחתת המשקל.
אנו מבינים היום כי הקושי לשמר את הפחתת המשקל נובע מהעובדה כי לכל פרט באוכלוסיה ישנה נקודת האיזון המטבולית שלו, המושפעת מהמטען הגנטי, הסביבה שבה הוא חי וכן מהטיפול שאותו הוא לוקח. לפיכך, ניסיון לשנות נקודת איזון זו ייתקל במנגנוני הגנה של הגוף כדי לשמר את נקודת האיזון, מה שיוביל בסופו של דבר להחזרת המשקל לנקודת האיזון.
כדי להתגבר ולשנות נקודה זו צריכים להתרחש תהליכים מטבוליים רבים, ברמות שונות של הפיזיולוגיה הגופנית. נתעכב על שניים:
- שינויים בהורמוני הרעב והשובע– במחקר שבוצע על 50 נבדקים שמנים הותוותה דיאטה נמוכת קלוריות מאוד, למשך עשרה שבועות ולאחר מכן הופסקה דיאטה זו. אולם 52 שבועות לאחר הפסקת הדיאטה נמצא הורמון הרעב ghrelin ברמה גבוהה מרמת הבסיס ורמת הורמוני השובע cck ו-pyy נמצאה נמוכה (16). במחקר נוסף הודגם כי רמת הורמוני השובע נמוכה לאחר ארוחת ניסיון בהשוואה לנבדקים רזים (17).
מחקרים אלה מדגימים את הכשל הפיזיולוגי של הורמוני השובע אצל חולים במחלת ההשמנה, אשר תורם לעלייה במשקל בכלל ולעלייה מחודשת במשקל לאחר הפחתה משקל מכוונת, בפרט.
- הסתגלות מטבולית (metabolic adaptation)– המוגדרת כהפרש שבין קצב חילוף החומרים במנוחה הצפוי מהפחתת משקל לבין קצב חילוף החומרים במנוחה שנמדד בפועל. תובנה זו היא חדשנית ומרתקת.
במחקר על 14 נבדקים שהשתתפו בתכנית הריאליטי ״לרדת בגדול״ ששודרה בארה״ב, נמצא כי לאחר 30 יום הפחיתו הנבדקים כ-58 ק״ג בממוצע, תוך הפחתת כ-610 קק״ל/יום מקצב חילוף החומרים במנוחה, הבסיסי. לאחר כשש שנים הנבדקים העלו בחזרה כ-41 ק״ג, עדיין קצב חילוף החומרים במנוחה היה נמוך ב-704 קק״ל/יום וההסתגלות המטבולית היתה נמוכה ב-499 קק״ל/יום (18).
תופעה זו של צמצום משמעותי של קצב חילוף החומרים במנוחה עשויה להסביר את הקושי לשמר את הפחתת המשקל לאורך זמן בתכניות לשינוי בהרגלי החיים.
במחקר נוסף שבו השוו תוצאות של נבדקים אלו לתוצאות 14 נבדקים שעברו ניתוח בריאטרי (מעקף קיבה) נמצא כי לאחר כשנה תופעה זו של הסתגלות מטבולית נראתה בנבדקי ״לרדת בגדול״ אולם לא נמצאה בנבדקים שעברו ניתוח מטבולי. היא היתה קשורה ביחס ישיר לאחוז ההפחתה ברמת ההורמון לפטין וקצב הפחתת המשקל (19).
טיפול מותאם אישית במחלת ההשמנה
לאור כל האמור לעיל, נקל להבין כי הטיפול במחלת ההשמנה חייב להיות מותאם אישית, מקיף ולאורך כל החיים – בהיותו תהליך כרוני. לפיכך הוא מחויב לכלול מחויבות אישית של החולה לשינוי הרגלי חייו, כמו גם מחויבות חברתית על כלל רמותיה כדי לאפשר שינוי ושמירה על הרגליי חיים בריאים.
נעמוד בקצרה על העקרונות המנחים את הטיפול הכולל שינוי הרגלי חיים (20):
שינוי תזונתי – הפחתה של 700-500 קק״ל/ליום מסך הקלוריות היומי, תוך בניית תפריט המתחשב בשימת הדגש על תכולת המזון הנצרך, העדפות ורקע החולה. התפריט המומלץ יכול לכלול דיאטה ים תיכונית, dash, דלת פחמימות, דלת שומן, רבת חלבון או צמחונית.
פעילות גופנית – פעילות אירובית לפחות 300-200 דקות בשבוע מחולקת לשלושה-חמישה ימים; פעילות כנגד התנגדות: פעמיים-שלוש בשבוע.
טיפול תרופתי – לבעלי BMI שווה או מעל 27 עם 2 גורמי סיכון, או BMI של מעל 30 ק”ג/מטר2– יש לקרוא את ההתוויות והוראות הנגד במובאה (20).
פנטארמין (רזין) 30-15 מ״ג ליום. תכשיר זה פועל כמשחרר נוראפינפרין מרכזי. מפחית כ-3.6 ק״ג מעבר לקבוצת הביקורת. יש בו תופעות לוואי: במערכת הקרדיווסקולרית – יל״ד, הגברת קצב הלב, אירועים איסכמיים; במערכת העצבים המרכזית – חוסר מנוחה, רעד, כאבי ראש, פסיכוזה. במערכת העיכול: יובש בפה, שלשול או עצירות.
אורליסטאט (קסניקל) 120 מ״ג 3 פעמים ביום. מעכב ליפז במעי זה מפחית 2.9-3.4 ק״ג מעבר לקבוצת הביקורת. תופעות הלוואי: חסר ויטמינים מסיסי שומן. במערכת העיכול – זליגת שומן ודחיפות ביציאות.
ליראגלוטייד 3.0 מ״ג פעם ביום (סאקסנדה) במינונים עולים כל שבוע, החל מ-0.6 מ״ג עד 3.0 מ״ג. אגוניסט להורמון glp1 המפחית 5.8 ק״ג מעבר לקבוצת הביקורת. תופעות הלוואי: בחילות, הקאות ודלקת לבלב.
טיפול ניתוחי מותווה ב-BMI מעל 35 עם שני גורמי סיכון או שווה ומעל ל-40) – פער הטיפול שהיה קיים עד לאחרונה בשל חסר טיפול תרופתי משמעותי, הביא להתפתחות הענף של הכירורגיה הבריאטרית (מהמילה היונית “בארוס”, כובד), שכן ניתוחים אלה הביאו להפחתה משמעותית ביותר במשקל עם הפחתה לא פחות חשובה בתחלואה.
מחקר פורץ דרך בתחום הזה הוא מחקר שבדי שעקב במשך כ-20 שנה אחרי כ-4,000 חולים שנותחו בניתוחים בריאטריים בהשוואה לחולים שטופלו שמרנית על ידי שינוי בהרגלי החיים. ממחקר זה למדנו בפעם הראשונה כי הפחתת משקל לאחר ניתוחים אלה מסוגלת למנוע, באופן יחסי, תמותה ממחלות לב וכלי דם ב-53% (20). אולם, החשיבות המשמעותית של מחקר זה היתה בהסטת הדגש: מניתוח בריאטרי השם דגש על הפחתת המשקל, לניתוח מטבולי השם דגש על התוצאות המטבוליות של הניתוחים הללו. מחקר זה הדגים לנו, במעקב של 20 שנה כי שיעור חולי הסוכרת פחת בצורה משמעותית לאחר הניתוח ולא היה תלוי במידת הפחתת המשקל או במשקל ההתחלתי של המטופלים (21).
מחקר נוסף על חולים שעברו ניתוח בריאטרי הדגים כי 60% מחולי הסוכרת ״ספגו״ את מחלת הסוכרת שלהם, כלומר שיפרו בצורה משמעותית את איזון הסוכר עד כדי נרמול הערכים, ללא הזדקקות לטיפול. מחקרנו על כ-2,000 סוכרתיים מאוכלוסיית מבוטחי שירותי בריאות כללית ביסס ואשרר ממצאים אלה אף לתקופה ארוכה יותר ומצא ספיגה של מחלת הסוכרת לאחר חמש שנים ב-50% מהמנותחים, בכל שלוש השיטות הניתוחיות (22).
בשנת 2015 בוצעו בישראל כ-9,308 ניתוחים בריאטריים: 74% עברו ניתוח שרוול, 11.2% ניתוח מעקף קיבה, 7.5% ניתוח מעקף קיבה בהשקה אחת, 6.7% ניתוח טבעת. אחוז הירידה מעודף המשקל בשנה הראשונה היה בניתוח שרוול 79%, במעקף קיבה 78% ובניתוח טבעת 47% (23).
לסיכום, מתובנות אלו אנו למדים כי מגיפת ההשמנה איננה פוסחת על ישראל וכי בתנאים הסביבתיים והחברתיים הקיימים היום יש חשש כי מגיפה זו תגבר בשנים הבאות.
ההבנה וההפנמה כי מחלה זו היא רב מערכתית, כרונית, מבוססת על הפרעות פיזיולוגיות לתפקוד התקין של רקמת השומן ועשויה להיות שונה בין פרט אחד למשנהו, צריכה להוביל לכך שהטיפול במגיפה זו יהיה במעגלים הרחבים ביותר האפשריים ומבחוץ פנימה. כלומר, מהכלל אל הפרט. קרי: חקיקה ואחריות ממשלתית לתכנית כוללת למאבק במחלת ההשמנה, דרך אחריות ציבורית, חברתית ועירונית וממנה לאחריות המשפחתית וכלה באחריות האישית. אחריות זו הכרחית, תוך קבלה של שינויים בהרגלי החיים, לשארית החיים. מאידך, עלינו כחברה מוטלת האחריות לשנות את השיח והסטיגמה של מחלת ההשמנה, תוך חתירה למציאת הפתרונות הנכונים המותאמים אישית לכל לוקה במחלה.
בחסות חברת נובו נורדיסק
