לפי מחקרים אפידיומיולוגים, אנשים עם עודף משקל מתים מספר שנים לפני מטופלים ללא עודף משקל. בשנים האחרונות, פורסמו מאמרים אשר הדגימו קשר בין הסיכון לתמותה ומחלות לב להשמנה. לכן, השמנה הוכרה על ידי האיגודים הרפואיים בארץ ובעולם כמחלה אשר דורשת התייחסות.

תחילה, הקשר הזה יוחס למספר גבוה יותר של גורמי סיכון לבביים (סוכרת, יתר לחץ דם וכו’). בהמשך, יצאו מחקרים אשר הדגימו כי השמנה היא גורם סיכון נפרד אשר מעלה את הסיכון למחלות לב ובמיוחד אי ספיקת לב במנגנונים ייחודיים כגון כבד שומני, שומן אפיקרדיאלי והפעלת מערכת הרנין/אנגיוטנסין והפעלת מנגנוני דלקת בגוף. במחקרים אלו הודגמו במיוחד האפקט המריע של השמנה על הלב על ידי הגדלת כמות הפיברוזיס בשריר, הגדלת תפוקת לב, והרחבתו, פגיעה כלייתית ואגירת נתרן, הפרעת שינה חסימתית עם לחץ דם ריאתי מוגבר. בנוסף, יש יותר דגש על התפקיד של השומן האפיקרדיאלי אשר גדל בהשמנה ונמצא בקשר להופעת אי ספיקת לב עם תפוקת לב שמורה, הפרעות קצב עלייתיות וטרשת עורקים.

כמו כן יצאו מחקרים אשר הדגימו כי בחולים עם עודף משקל , ללא גורמי סיכון אחרים כגון סוכרת, יל”ד או היפרליפידמיה, הסיכון למחלות לב ובמיוחד אי ספיקת לב עולה עד פי 2. ירידה במשקל, תורמת לשיפור בביומרקרים אטרוגנים כגון ליפידים, לחץ דם ודלקת. בנוסף, אנשים אשר מצליחים לרדת במשקל, נצפה שיפור במדדים המודינמים כגון לחצי מילוי בחדרי הלב, תפוקת הלב והתנגדות פריפרית.
כיום, יש 3 שיטות מרכזיות לירידה במשקל. הראשונה, שיפור אורח חיים עם פעילות גופנית ודיאטה.
יש מגוון רחב של דיאטות כיום. אנחנו ממליצים לכל מי שמעוניין לרדת במשקל להתייעץ עם דיאטנית ורופא ולבחור דיאטה אשר מתאימה לו מבחינת אורח החיים ומחלות רקע.

לצערנו, מטופלים רבים לא מצליחים לרדת במשקל או לשמור על המשקל לאחר ירידה. למטופלים כאלו, אנחנו ממליצים לשקול תרופות לירידה במשקל. יש כיום 3 תרופות שאושרו לירידה במשקל.
הראשונה, קסניקל (orlistat 120mg) אשר מעכבת את הליפאז במעיים ומונעת ספיגת שומן מהמזון. לכן, המטופל פולט את השומן שנאכל בצואה. במחקר ה-XENDOS, מטופלים ירדו במשקל יותר עם תרופה זו לעומת אינבו במעקב עד 4 שנים וגם הייתה פחות הופעה של סוכרת אך במחיר של שלשלולים שמנוניים אשר מונע ממספר רב של מטופלים לאמץ תרופה זו.
תרופה נוספת שמאושרת לירידה במשקל לטווח קצר נקראית רזין (Phentermine 15mg) זו תרופה ממריצה אשר משפעלת את המערכת הסימפטטית ותורמת לירידה במשקל. היא מעולם לא נבדקה לטווח ארוך אך במחקרים קצרי טווח (עד 20 שבועות), נמצאה יעילה בירידה במשקל. לאור מנגנון הפעולה שלה, היא אסורה בחולים עם לחץ דם ו/או מחלות לב חמורות הכוללות הפרעות בקצב הלב, בעיות לב ומחלות כלי דם ולכן לא מתאימה להרבה חולים.
התרופה השלישית היא סקסנדה (Liraglutide 3mg Once daily). המרכיב הפעיל בה במינון נמוך יותר (1.8mg Once daily) משמש כתרופה מוכרת מזה שנים רבות לסוכרת אשר הוכחה כיעילה בהורדת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית במחקר הLEADER בחולי סוכרת. תרופה זו עובדת כאגוניסט לרצפטור -1 .GLP התרכובת Liraglutide זהה ב 97% להורמון הטבעי בגוף GLP-1 האחראי בין היתר על דיכוי תחושת הרעב והעלאת תחושת השובע. פרט לאיזון הסוכרת, נצפתה ירידה משמעותית בירידה במשקל. בהמשך, בוצעו סדרה של מחקרי שלב 3 הנקראים מחקרי ה SCALE אשר בדקו בין היתר את יעילות התרופה הזו בחולים ללא סוכרת והדגימה כי התרופה עוזרת לירידה משמעותית במשקל ובנוסף, הורידה ב80% את הסיכון של הופעת סוכרת חדשה בקרב החולים הטרום-סוכרתיים עם עודף משקל שטופלו עם התרופה למשך 3 שנים.

חולים אשר לא מסתדרים עם תרופות/דיאטה, מומלץ לשקול ניתוח בריאטרי. יש כיום מספר סוגים של ניתוחים בריאטרים. מטופל עם BMI גבוה (מעל 35) או עם מחלות לב וכלי דם אשר ניסה ולא הצליח לרדת במשקל, מופנה לייעוץ בריאטרי. ניתוחים אלו תרמו לירידה בתחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.
לסיכום, השמנה תורמת למחלות לב וכלי דם במגוון מנגנונים. כיום, יש הבנה גדולה יותר של החשיבות בטיפול בהשמנה בשלבים המוקדמים כדי להימנע מנזקים ארוכי טווח למערכות הגוף. ניתן לרדת במשקל על ידי אימוץ אורח חיים בריא, שימוש בתרופות או ניתוח בריאטרי. מומלץ לשקול טיפולים אלו במטופלים עם השמנה כדי להימנע ממחלות לב וכלי דם.

 

מקורות:

  • Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J, Qizilbash N,

Collins R and Peto R. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009;373:1083-96.

  • Twig G, Yaniv G, Levine H, Leiba A, Goldberger N, Derazne E, Ben-Ami Shor D, Tzur D,

Afek A, Shamiss A, Haklai Z and Kark JD. Body-Mass Index in 2.3 Million Adolescents and Cardiovascular Death in Adulthood. The New England journal of medicine. 2016;374:2430-

.40

  • Afshin A, Forouzanfar MH, Reitsma MB, Sur P, Estep K, Lee A, Marczak L, Mokdad

AH, Moradi-Lakeh M, Naghavi M, Salama JS, Vos T, Abate KH, Abbafati C, Ahmed MB, Al-Aly Z, Alkerwi A, Al-Raddadi R, Amare AT, Amberbir A, Amegah AK, Amini E, Amrock SM ,Anjana RM, Ärnlöv J, Asayesh H, Banerjee A, Barac A, Baye E, Bennett DA, Beyene AS, Biadgilign S, Biryukov S, Bjertness E, Boneya DJ, Campos-Nonato I, Carrero JJ, Cecilio P, Cercy K, Ciobanu LG, Cornaby L, Damtew SA, Dandona L, Dandona R, Dharmaratne SD ,Duncan BB, Eshrati B, Esteghamati A, Feigin VL, Fernandes JC, Fürst T, Gebrehiwot TT, Gold A, Gona PN, Goto A, Habtewold TD, Hadush KT, Hafezi-Nejad N, Hay SI, Horino M, Islami F, Kamal R, Kasaeian A, Katikireddi SV, Kengne AP, Kesavachandran CN, Khader YS, Khang YH, Khubchandani J, Kim D, Kim YJ, Kinfu Y, Kosen S, Ku T, Defo BK, Kumar GA, Larson HJ, Leinsalu M, Liang X, Lim SS, Liu P, Lopez AD, Lozano R, Majeed A, Malekzadeh R, Malta DC, Mazidi M, McAlinden C, McGarvey ST, Mengistu DT, Mensah GA, Mensink GBM, Mezgebe HB, Mirrakhimov EM, Mueller UO, Noubiap JJ, Obermeyer CM, Ogbo FA, Owolabi MO, Patton GC, Pourmalek F, Qorbani M, Rafay A, Rai RK, Ranabhat CL, Reinig N, Safiri S, Salomon JA, Sanabria JR, Santos IS, Sartorius B, Sawhney M, Schmidhuber J, Schutte AE, Schmidt MI, Sepanlou SG, Shamsizadeh M, Sheikhbahaei S, Shin MJ, Shiri R, Shiue I, Roba HS, Silva DAS, Silverberg JI, Singh JA, Stranges S, Swaminathan S, Tabarés-Seisdedos R, Tadese F, Tedla BA, Tegegne BS, Terkawi AS, Thakur JS, Tonelli M, Topor-Madry R, Tyrovolas S, Ukwaja KN, Uthman OA, Vaezghasemi M, Vasankari T, Vlassov VV, Vollset SE, Weiderpass E, Werdecker A, Wesana J, Westerman R, Yano Y, Yonemoto N, Yonga G, Zaidi Z, Zenebe ZM, Zipkin B and Murray CJL. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med.

2017;377:13-27.

  • Chorin E, Hassidim A, Hartal M, Havakuk O, Flint N, Ziv-Baran T and Arbel Trends

in Adolescents Obesity and the Association between BMI and Blood Pressure: A Cross- Sectional Study in 714,922 Healthy Teenagers. American journal of hypertension.

2015;28:1157-63.

  • Després Body fat distribution and risk of cardiovascular disease: an update.

Circulation. 2012;126:1301-13.

  • Lavie CJ, Pandey A, Lau DH, Alpert MA and Sanders Obesity and Atrial Fibrillation

Prevalence, Pathogenesis, and Prognosis: Effects of Weight Loss and Exercise. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2022-2035.

  • Packer Epicardial Adipose Tissue May Mediate Deleterious Effects of Obesity and

Inflammation on the Myocardium. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71:2360-2372.

  • Stahl EP, Dhindsa DS, Lee SK, Sandesara PB, Chalasani NP and Sperling

Nonalcoholic Fatty Liver Disease and the Heart: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology. 2019;73:948-963.

  • Sattar N and McGuire Pathways to Cardiorenal Complications in Type 2 Diabetes

Mellitus: A Need to Rethink. Circulation. 2018;138:7-9.

  • Caleyachetty R, Thomas GN, Toulis KA, Mohammed N, Gokhale KM, Balachandran K

and Nirantharakumar K. Metabolically Healthy Obese and Incident Cardiovascular Disease Events Among 3.5 Million Men and Women. J Am Coll Cardiol. 2017;70:1429-1437.

  • Reddy YNV, Anantha-Narayanan M, Obokata M, Koepp KE, Erwin P, Carter RE and

Borlaug BA. Hemodynamic Effects of Weight Loss in Obesity: A Systematic Review and Meta- Analysis. JACC Heart failure. 2019;7:678-687.

  • Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN and Sjöström XENical in the prevention of

diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes care.

2004;27:155-61.

  • Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, Nissen

SE, Pocock S ,Poulter NR, Ravn LS, Steinberg WM, Stockner M, Zinman B, Bergenstal RM and Buse JB. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine. 2016;375:311-22.

  • Aminian A, Zajichek A, Arterburn DE, Wolski KE, Brethauer SA, Schauer PR, Kattan

MW and Nissen SE. Association of Metabolic Surgery With Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Obesity. Jama. 2019;322:1271-82.

  • Fisher DP, Johnson E, Haneuse S, Arterburn D, Coleman KJ ,O’Connor PJ, O’Brien R,

Bogart A, Theis MK, Anau J, Schroeder EB and Sidney S. Association Between Bariatric Surgery and Macrovascular Disease Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Severe Obesity. Jama. 2018;320:1570-1582.